既存配置販売業許可申請書

既存配置販売業許可申請書

1. 手数料相当額の茨城県収入証紙
    
2. 登記事項証明書（法人の場合）
    
3. 業務分掌表等（法人の場合）
    
4. 医師の診断書
   （申請者が法人の場合は、業務を行う役員全員について、医師の診断書に代えて申請者がその者について「精神機能の障害により欠格事由に該当する者又は麻薬、大麻、あへん若しくは覚醒剤の中毒者でない」ことを疎明した書類を提出すれば診断書は不要。）
   　＜参考様式＞　診断書
   　　　　　　　　疎明書
    
5. 資格者になる者が必要な知識経験を有することを証する書類
    
6. 資格者になる者の診断書（法人の場合であって、資格者が既に業務を行う役員として届出をしている場合には省略可能）
   　＜参考様式＞　診断書
    
7. 他の都道府県で受けている既存配置販売業の許可証の写し
    
8. 区域管理者の雇用証明書等（法人の代表者又は開設者本人の場合は不要）
   　＜参考様式＞　雇用証明書
    
9. 区域管理者の資格を確認する書類
   【薬剤師】
   　・薬剤師免許証（原本）
   
   【既存配置販売業の配置員】
   　・身分証明書の写し

手数料：30,000円（茨城県収入証紙により納付してください。）

申請書備考欄に次のことを記載してください。

・他の都道府県にて取得している既存配置販売業の許可番号及び許可年月日

・資格者の氏名及び住所

・区域管理者の氏名及び住所