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更新日:2024年6月17日
医療機関立入検査使用様式
病院用様式
◆職員名簿・患者数・常勤換算表（エクセル：43KB）
参考様式1附表 （医療安全管理体制確認表（ワード：42KB））
参考様式2 院内感染対策体制確保状況自主点検票（RTF：157KB）
参考様式3 医薬品に係る安全管理体制確保状況自主点検票（RTF：124KB）
参考様式4 医療機器に係る安全管理体制確保状況自主点検票（RTF：132KB）
参考様式5 災害対応に係る体制確保状況自主点検表（RTF：114KB）
放射線機器保有状況一覧/放射線業務従事者票（様式C）（エクセル：67KB）
診療用放射線に係る安全管理体制確保状況自主点検票（様式D）（ワード：26KB）
検体検査業務精度管理実施状況自主点検票（様式E）（エクセル：33KB）
医師の働き方改革関係自主点検票（様式F）（エクセル：23KB）
医療機関におけるサイバーセキュリティ対策チェックリスト（医療機関確認用・事業者確認用）（PDF：989KB）
サイバーセキュリティ対策チェックリストマニュアル（医療機関・事業者向け）（PDF：1,470KB）
診療所（助産所）用様式
◆医療機関におけるサイバーセキュリティ対策チェックリスト（PDF：989KB）
〇自主点検チェックシート
〇閲覧書類一覧（エクセル：37KB）
〇改善報告書様式（様式6）（ワード：27KB）
（有床診療所のみ）
○病院・有床診療所における災害対策等確認表（エクセル：33KB）
参考
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