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更新日:2021年9月17日
動物用医薬品特例店舗販売業許可申請書
| 概要 | 動物用医薬品特例店舗販売業の許可申請を行う場合に使用する様式です。 |
|---|---|
| 様式枚数 | 1枚 |
| この様式以外に 必要となるもの |
○申請手数料（茨城県収入証紙30,000円） ○登記事項証明書（法人の場合） （規則第92条の5の(1)） ○組織規定（図）又は業務分掌表 （技術的助言第2-1-(3)） ○店舗で販売する医薬品の区分 （規則第92条の3） ○特定販売を行う場合、以下に掲げる事項を記載した書類 （規則第92条の4）※様式はこちら（ワード：29KB） ・使用する通信手段 ・販売する医薬品の区分 ・申請書に記載する店舗の名称と異なる名称を表示するときはその名称 ○販売許可を受けようとする動物用医薬品販売品目表 （法第83条の2の3） ○店舗までの地図及び周辺地図 （参考） ○店舗内の見取り図（動物用医薬品を陳列する箇所に朱印） （法第57条の2第1項） |
| 受付窓口 | 開設しようとする店舗の所在地を管轄している家畜保健衛生所（PDF：6KB）へ申請してください。 |
| 受付期間 | 月曜日～金曜日（ただし、12月29日～1月3日及び祝日を除く） 午前8時30分～午後5時 |
| お問い合わせ先 | 開設しようとする店舗の所在地を管轄している家畜保健衛生所（PDF：6KB）へお問い合わせ下さい。 |
| 備考 |
○提出部数：1部 ○店舗において医薬品の販売又は授与の業務を行う体制において、必要な事項を全て記載できない場合は、同欄に「別紙のとおり」と記載し、様式を申請書に添付して下さい。 ※様式はこちら（ワード：31KB） |
様式のダウンロードについて
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