ホーム > 申請・届出様式ダウンロードサービス > 暮らし > 保健・医療 > 医療法関係 > 様式第13号 病院開設許可事項の一部変更届
ここから本文です。
更新日:2024年7月25日
様式第13号 病院開設許可事項の一部変更届
| 概要 | 次の病院開設許可事項の一部を変更した場合の届出に使用する様式です。 （1） 開設者の住所及び氏名（法人であるときは,その名称及び主たる事務所の所在地） （2） 名称 （3） 診療を行おうとする科目 （4） 開設者が臨床研修等修了医師又は臨床研修等修了歯科医師であって現に病院若しくは診療所を開設若しくは管理し,又は病院若しくは診療所に勤務するものであるときはその旨 （5） 病床数及び病床の種別ごとの病床数並びに各病室の病床数（病室の病床数を減少する場合に限る。） （6） 開設者が法人であるときは,定款,寄附行為又は条例 （7） 汚水を排出しようとする公共用水域の種類及び名称 （8） 汚水を排出しようとする場所 （9） 汚水の排出の方法 （10） 排出しようとする汚水の量 （11） 排出しようとする汚水の水質 （12） 排出しようとする汚水の処理の方法 （13） 汚水排出経路概要図（汚水処理系統を含む。） |
|---|---|
| 様式枚数 | ・様式第13号 2枚 ・様式第13号別記 1枚 |
| この様式以外に 必要となるもの |
（1） 変更した開設許可事項が上記の（1）の場合 変更後の開設者が法人である場合には,登記簿謄本又は登記事項証明書 （2） 変更した開設許可事項が上記の（3）の場合 麻酔科を新設する場合には,麻酔科の標榜の許可書写し （3） 変更した開設許可事項が上記の（5）の場合 ア 変更前の平面図（変更部分を青線で囲んで示すこと。）及び変更後の平面図（変更部分を赤線で囲んで示すこと。） イ 変更した病室に係る変更後の各病室の概要（別記） （4） 変更した開設許可事項が上記の（7）から（13）の場合 変更後の汚水の排出先が下水道法に規定する公共下水道又は流域下水道であって終末処理場を設置しているものである場合には,その旨を疎明する書類 |
| 受付窓口 | 病院所在地を管轄している保健所に提出してください。 |
| 受付期間 | 月曜日～金曜日（ただし,12月29日～1月3日及び祝日をのぞく） 午前8時30分～午後5時 |
| お問い合わせ先 | 保健福祉部医療局医療政策課（029-301-3124）または,病院所在地を管轄している保健所へお問い合わせください。 |
| 備考 | ・提出部数 2部 ・手続根拠規定 医療法第30条の2,同法施行令第4条第1項及び同法施行規則第1条の14第4項 ・手続対象者 上記の（1）から（13）に掲げる開設許可事項を変更した病院開設者 ・提出時期 事実発生から10日以内 ・手数料 なし ・利用に当たっては,事前にご相談ください。 ・詳しくは「茨城県医療法施行細則の運用について」（ワード：367KB）をご覧ください。 |
様式のダウンロードについて
- PDF形式
- Word形式
PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe Acrobat Readerが必要です。Adobe Acrobat Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先から無料ダウンロードしてください。
このページに関するお問い合わせ