様式第73号　地域医療支援病院の名称使用承認申請書

概要	地域医療支援病院の名称使用の承認を受けようとする場合に使用する様式です。
様式枚数	・様式第73号　4枚・様式第73号別記1　1枚・様式第73号別記2　1枚・様式第73号別記3　1枚・様式第73号別記4　3枚・様式第73号別記5　2枚・様式第73号別記6　1枚・様式第73号別記7　1枚・様式第73号別記8　1枚・様式第73号別記9　3枚
この様式以外に必要となるもの	（1）　建物の平面図（2）　紹介率が60％以上80％未満であるが,承認後2年間で80％以上とする場合は,紹介率の向上に関する年次計画（様式第73号別記1）（3）　地域医療従事者による診療,研究又は研修のための利用(共同利用)のための体制が整備されていることを証する書類（様式第73号別記2）（4）　登録医療機関の名簿（様式第73号別記3）（5）　救急医療を提供する能力を有することを証する書類（様式第73号別記4）（6）　地域医療従事者の資質の向上を図るための研修を行わせる能力を有することを証する書類（様式第73号別記5）（7）　委員会の開催の実績（様式第73号別記6）（8）　患者相談の実績（様式第73号別記7）（9）　その他地域医療支援病院に求められる取組みに関する書類（任意）（様式第73号別記8）（10）　病院の構造設備の状況（様式第73号別記9）（11）　規則第9条の19第1項に規定する委員会の名簿,委員の就任承諾書及び履歴書
受付窓口	病院所在地を管轄している保健所に提出してください。
受付期間	月曜日～金曜日（ただし,12月29日～1月3日及び祝日をのぞく）午前8時30分～午後5時
お問い合わせ先	保健福祉部医療局医療政策課（029-301-3124）または,病院所在地を管轄している保健所へお問い合わせください。
備考	・提出部数　2部・手続根拠規定　医療法第4条・手続対象者　病院開設者で,地域医療支援病院の名称を使用しようとするもの・提出時期事実発生時・手数料　なし・利用に当たっては,事前にご相談ください。・詳しくは「茨城県医療法施行細則の運用について」（ワード：367KB）をご覧ください。