薬局開設許可申請書 

薬局開設許可申請書

1. 手数料相当額の茨城県収入証紙
    
2. 法人の場合は会社等の登記事項証明書
    
3. 申請者に係る精神の機能の障害に関する医師の診断書
   （※申請者が精神の機能の障害により業務を適切に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができないおそれがある場合）
   ＜参考様式＞診断書
    
4. 薬局の平面図
   ＜参考様式＞薬局の平面図
    
5. 構造設備の概要
   ＜参考様式＞構造設備の概要（薬局）
    
6. 管理者の氏名、住所、週当たりの勤務時間数、薬剤師名簿の登録番号・登録年月日を記載した書類及び薬剤師免許証の原本
    
7. 申請者以外の者が管理者であるときは、管理者との使用関係を証する書面
   ＜参考様式＞雇用証明書
    
8. 管理者以外の者に関する書類
   
   【管理者以外に薬事に関する業務に従事する薬剤師の場合】
   ■薬剤師免許証（原本）
   ■使用関係を証する書類
   ＜参考様式＞雇用証明書
   
   【管理者以外に薬事に関する業務に従事する登録販売者の場合】
   ■販売従事登録証（原本）
   ■使用関係を証する書類
   ＜参考様式＞雇用証明書
    
9. 登録販売者に係る一般用医薬品販売業者等の自主点検表、及び研修受講対象者一覧又は研修終了証
   （別紙1）一般用医薬品販売業者等の自主点検表、（別紙２）研修受講対象者一覧（PDF：735KB）
   （別紙1）一般用医薬品販売業者等の自主点検表、（別紙２）研修受講対象者一覧（ワード：15KB）
    
10. 再教育研修終了登録証の原本提示（薬局の管理者が再教育研修命令を受けたものである場合）
     
11. 業務を行う体制のチェック表
    ＜参考様式＞　業務を行う体制のチェック表（薬局・店舗販売業）
     
12. 1日平均取扱処方箋数を記載した書類
    ＜参考様式＞　その他様式（薬局・店舗販売業）
     
13. 販売等する医薬品の区分を記載した書類
    ＜参考様式＞　その他様式（薬局・店舗販売業）
     
14. 業務の種類を記載した書類
    ＜参考様式＞　その他様式（薬局・店舗販売業）
     
15. 特定販売の概要
    ＜参考様式＞　特定販売の概要
     
16. 健康サポート薬局の基準に適合することを明らかにする書類（健康サポート薬局である旨の表示をする場合）
    ※詳細は健康サポート薬局についてを確認してください。
     
17. 薬局開設許可の申請にあたり、許可希望日の申し立てをしようとする場合、薬局開設許可に係る願書
    ＜参考様式＞　薬局開設許可に係る願書
     
18. 調剤に必要な設備及び器具
    ＜参考様式＞　調剤に必要な設備及び器具

手数料：30,000円（茨城県収入証紙により納付してください。）

＊組織の変更（個人から法人等への変更等）、営業者が変わる場合、あるいは店舗の移転・全面改築の場合も新たに許可を取る必要がありますのでご注意下さい。